Formato Oficial

Pedido de Lente Intraocular

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Folio institucional

Fecha de solicitud

1 Datos del Cliente

Nombre completo / Razón social *

Enviar Ojo Derecho (OD) Enviar Ojo Izquierdo (OE)

Ambos lentes comparten el mismo ID de Cálculo

ID Cálculo

NS (Número de Serie)

ID Cálculo

NS (Número de Serie)

Adjuntar Cálculo del Lente (PDF / Imagen)

Soporta formatos PDF o Imágenes PNG, JPG para anexar al PDF.

País

Estado *

Atención

Destinatario *

Teléfono en sitio *

Tipo de Calle

Calle *

Número Exterior *

Piso

Apartamento (Interior)

Colonia *

Municipio

C.P. (ZIP) *

Ciudad

Horario de recepción

Notas especiales / requisitos de acceso

Resumen Contable (Estado de Cuenta) MXN

PRECIO TOTAL DEL LENTE	$ 0.00
(-) ANTICIPO RECIBIDO (TRANSFERENCIA)	- $ 0.00
SALDO TOTAL PENDIENTE	$ 0.00

Adjuntar comprobante de anticipo *

Obligatorio — Se requiere comprobante cuando hay anticipo.

Folio de operación bancaria

Vendedor responsable

Sin archivos anexos